陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011.2.27                                   甘肃青基会印制

姓   名

牛梓伊

性  别

女

民 族

汉

姓名汉语拼音

Niu ziyi

出生日期

2001年 3月 2日

就读学校

甘肃     省         宁          县(区)        早胜小学     学校    五     年级   一   班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是

上学期主要课程成绩

课程

思品

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

98

94

97

93

95.5

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

早胜镇南大街19号

邮政编码

745205

情况

联系电话

15213808926

是否孤儿(含单亲子女)

否

操行评语及 学校推荐意见

学习成绩在全班列第  一  名。 班主任签字：王粉玲 联系电话：13993484304                   2011年2月 27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                             年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011.2.27                                   甘肃青基会印制

姓   名

李世杰

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Li shijie

出生日期

2000年 11月 19日

就读学校

甘肃     省         宁          县(区)        早胜小学     学校    五     年级   一   班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是

上学期主要课程成绩

课程

思品

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

97

89

99

91

94

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

早胜镇南大街19号

邮政编码

745205

情况

联系电话

13830478589

是否孤儿(含单亲子女)

否

操行评语及 学校推荐意见

学习成绩在全班列第  一  名。 班主任签字：王粉玲 联系电话：13993484304                   2011年2月 27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                             年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011.2.27                                   甘肃青基会印制

姓   名

杨泽家

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Wang chen

出生日期

2004年 5月 21日

就读学校

甘肃     省         宁          县(区)        早胜小学     学校    一     年级   三   班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是

上学期主要课程成绩

课程

思品

语文

数学

平均成绩

成绩

98

99

100

99

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

早胜小学

邮政编码

745205

情况

联系电话

15101906738

是否孤儿(含单亲子女)

否

操行评语及 学校推荐意见

学习成绩在全班列第  一  名。 班主任签字：徐晶 联系电话：18293095780                    2011年2月 27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                  年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                             年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。     

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011年2月27日                             甘肃青基会印制

姓   名

毛  怡

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Mao  yi

出生日期

2000年 7 月  14 日

就读学校

甘   肃     省             镇      原             县(区)             南区小学       学校    五      年级     1     班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是□ / 否□

上学期主要课程成绩

课程

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

83

99

85

89

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

甘肃省镇原县城关镇常山行政村毛塬小村

邮政编码

744500

情况

联系电话

13884165869

是否孤儿(含单亲子女)

是□ / 否□

操行评语及 学校推荐意见

同意上报 学习成绩在全班列第     1   名。 班主任签字：何水琴 联系电话：13884165869                 2011年2月27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                                   年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011年2月27日                             甘肃青基会印制

姓   名

王   岩

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Wang  yan

出生日期

2000年 3 月  6 日

就读学校

甘   肃     省             镇      原             县(区)             南区小学       学校    五      年级     3     班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是□ / 否□

上学期主要课程成绩

课程

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

81.5

95

86.5

88

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

甘肃省镇原县商业局家属院

邮政编码

744500

情况

联系电话

15193663881

是否孤儿(含单亲子女)

是□ / 否□

操行评语及 学校推荐意见

同意上报 学习成绩在全班列第   5   名。 班主任签字：代  娜 联系电话：13830435616                    2011年2月27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                                   年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011年2月27日                             甘肃青基会印制

姓   名

秦倩文

性  别

女

民 族

汉

姓名汉语拼音

Qin  qian  wen

出生日期

1999年 7 月 21 日

就读学校

甘   肃     省             镇      原             县(区)             南区小学       学校   四     年级      3      班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是□ / 否□

上学期主要课程成绩

课程

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

87

91

98

92

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

甘肃省镇原县滨河市场

邮政编码

744500

情况

联系电话

18794933599

是否孤儿(含单亲子女)

是□ / 否□

操行评语及 学校推荐意见

同意上报 学习成绩在全班列第   3   名。 班主任签字：袁淑湘 联系电话：13884157519                      2011年2月27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                                   年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011年2月27日                             甘肃青基会印制

姓   名

段伟伟

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Duan  wei  wei

出生日期

1999年 4 月  4 日

就读学校

甘   肃     省             镇      原             县(区)             南区小学       学校    三      年级     4     班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是□ / 否□

上学期主要课程成绩

课程

语文

数学

英语

平均成绩

成绩

75

80

94

83

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

甘肃省镇原县城关镇

邮政编码

744500

情况

联系电话

15593438102

是否孤儿(含单亲子女)

是□ / 否□

操行评语及 学校推荐意见

同意上报 学习成绩在全班列第   10   名。 班主任签字：赵亚洁 联系电话：15293459579                   2011年2月27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                                   年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。

陇原学子——小学生申请表

填报日期：2011年2月27日                             甘肃青基会印制

姓   名

黄文凯

性  别

男

民 族

汉

姓名汉语拼音

Huang  wen  kai

出生日期

2004年 8 月  25 日

就读学校

甘   肃     省             镇      原             县(区)             南区小学       学校    一      年级     3     班

是否曾接受希望工程资助

曾接受助学金资助□ / 曾就读于希望小学□

现是否担任班、校干部

是□ / 否□

上学期主要课程成绩

课程

语文

数学

平均成绩

成绩

90

95

92.5

曾获何种奖励 (附获奖证书复印件)

家庭

住址

甘肃省镇原县城关镇常山行政村黄岔小村

邮政编码

744500

情况

联系电话

13119396939

是否孤儿(含单亲子女)

是□ / 否□

操行评语及 学校推荐意见

同意上报 学习成绩在全班列第    3   名。 班主任签字：贾东红 联系电话：13263247177                   2011年2月27日

县级团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

市州团委 意见

负责人签字(公章)： 联系电话：                                         年    月    日

甘肃青基会 意见

(公章)：                                                   年    月    日

注：此表一式四份，甘肃青基会、市州、县级团委、学校各留存一份。